学院： 专业： 班级： 学号：
姓名
性别
联系电话
家庭详细地址
家庭电话
生源地详细地址
身份证号
家庭经济困难的主要情况
应缴费用总额
申请缓缴额度
欠费缓缴
计 划
所欠费用，拟于 年 月 日缴清。
学生签字： 年 月 日
家长签字： 年 月 日
二级学院
意 见
辅导员签字： 年 月 日
院长签字（盖章）： 年 月 日
学校意见
“绿色通道”工作领导小组负责人签字：
（盖章） 年 月 日
说明：此表一式两份，一份交学生资助中心，一份财务处。
